Skutki przyjęcia i czas działania fentanylu
Do skutków działania fentanylu zalicza się m.in. analgezję, działanie sedacyjne, senność, zaburzenia nastroju, euforię, depresję oddechową, zaparcia, zwężenie źrenic, nudności, świąd, pocenie się, niedociśnienie ortostatyczne.
Po dożylnym podaniu fentanylu początek działania jest niemal natychmiastowy, chociaż działanie przeciwbólowe oraz depresja oddechowa mogą się uwidocznić dopiero po kilku minutach od podania. Po dożylnym podaniu dawki do 0,1 mg działanie przeciwbólowe utrzymuje się przez 0,5-1 godz. Okres półtrwania po dożylnej iniekcji wynosi około 7 godzin (2-12 godzin). Może wzrosnąć u osób w podeszłym wieku oraz u noworodków (aż do 16 godzin). Po domięśniowym podaniu fentanylu początek działania obserwuje się po 7-8 min, a czas działania wynosi 1-2 godziny. Przezśluzówkowe preparaty mogą indukować szybkie działanie przeciwbólowe, nawet już podczas konsumpcji (fentanyl zaczyna przenikać barierę krew-mózg w 3-5 min). Czas działania analgetycznego wynosi w tym przypadku 2-3 godziny, a okres połowicznej eliminacji wynosi około 7 godzin. Po przezskórnym podaniu fentanylu lek jest uwalniany na stałym poziomie w jednostce czasu. Po usunięciu plastra ze skóry stężenie fentanylu w surowicy krwi zmniejsza się stopniowo; okres półtrwania szacuje się na 17 godzin (przedział 13-20 godzin).
Spis treści
Eliminacja i interakcje fentanylu z alkoholem etylowym innymi środkami psychoaktywnymi
W badaniach przeprowadzonych na ochotnikach po dożylnym podaniu fentanylu, w mniej niż 8 % eliminowany był w postaci niezmienionej (około 6% wraz z moczem, 1% z kałem), a u pacjentów chirurgicznych zaledwie 2% fentanylu zostało wydalone z moczem. Metabolity są obecne w surowicy już po 2 min od podania dożylnego. Mimo, że metabolity fentanylu stanowią duży odsetek, to do tej pory nie wykazano ich biologicznej aktywności. Wykazano, że jednoczesne stosowanie fentanylu z innymi opioidami, środkami nasennymi, uspokajającymi, zwiotczającymi, fenotiazynami czy alkoholem, może powodować hipotensję (niskie ciśnienie krwi), depresję oddechową, sedację (uspokojenie), a nawet śpiączkę, przez co znacznie wpływa m.in. na obniżenie sprawności psychomotorycznej kierowców. Podobnie jak w przypadku innych leków nie zaleca się spożywania soku grejpfrutowego.
Zagrożenia związane ze stosowaniem syntetycznych opioidów
W ostatnim czasie zwraca się uwagę na wzrost zatruć, w tym także śmiertelnych, z powodu przedawkowania opioidów. W latach 2000 – 2014 w Stanach Zjednoczonych zanotowano wzrost zgonów z powodu przedawkowania narkotyków na poziomie 137 %, a liczba zgonów związanych z przedawkowaniem opioidów wzrosła o 200 %. Jak wynika z szacunków, między 2013 a 2014 r. w USA nastąpił 80 % wzrost zgonów związany ze stosowaniem syntetycznych opioidów innych niż metadon (np. fentanylu). Dla porównania, zgony na skutek przedawkowania heroiny wzrosły w przeciągu roku „zaledwie” o 26 %. Raport dotyczący częstotliwości zgonów w USA na skutek przedawkowania w latach 2010-2014 podaje 23 % wzrost tego typu zgonów w ciągu pięciu lat obejmujących badanie. Fentanyl znalazł się wśród dziesięciu substancji najczęściej powodujących śmierć z przedawkowania. W latach 2010-2012 w USA z powodu przedawkowania fentanylu odnotowano prawie 1600 zgonów każdego roku, w 2013 r. liczba ta wzrosła do 1905 zgonów, natomiast w 2014 r. zarejestrowano już 4200 przypadków. Natomiast statystyki CCENDU (Canadian Community Epidemiology Network on Drug Use) na lata 2009-2014 wskazują na 1019 zgonów z powodu zatruć narkotykami w Kanadzie, gdzie badania materiału sekcyjnego wykazały obecność fentanylu. Ponad połowa spośród tych zgonów dotyczyła dwóch ostatnich lat obejmujących badanie.
Zatrucia i zatrucia śmiertelne fentanylem i jego pochodnymi
Zainteresowanie pozamedycznym stosowaniem fentanylu i jego pochodnych jest stwierdzane również w Europie. Pierwsze doniesienia o zgonach związanych z zażyciem fentanylu pochodzą ze Szwecji, gdzie w 1994 r. odnotowano 9 takich przypadków. Według badań przeprowadzonych w Estonii w latach 2000-2009, spośród 888 zgonów spowodowanych przedawkowaniem narkotyków za 45,7 % zgonów odpowiadał 3-metylofentanyl, a za 19,6 % fentanyl. Morfina/heroina były przyczyną 10,8% zgonów na skutek przedawkowania narkotyków, amfetamina 7,2 %, a metadon 6,3 %. Liczba zgonów w wyniku toksycznego zatrucia fentanylem i jego analogami wzrosła w tym kraju z 63 przypadków w 2002 r. do 138 w 2009 r. W Estonii liczba zgonów związanych z przedawkowaniem fentanyli osiągnęła 170 przypadków w 2012 r. i 111 w 2013 r. Znacznie przewyższa to statystyki innych krajów europejskich, takich jak Wielka Brytania (70 zgonów w okresie 2007 – 2012), Szwecja (180 zgonów w latach 2006 – 2013), Niemcy (160 zgonów w latach 2007 – 2012), Finlandia (40 zgonów odnotowanych w latach 2008 – 2010) czy Grecja (5 zgonów w latach 2005 – 2011). Tylko w 2012 r. w Estonii spośród 516 osób skierowanych na leczenie odwykowe aż 449 (87 %) zadeklarowało zażywanie 3-metylofentanylu lub fentanylu.
Śmiertelne przypadki zatruć fentanylami w Polsce
Zatrucia po zażyciu fentanyli, w tym także śmiertelne, odnotowuje się również w Polsce. Zgodnie z raportem WHO dotyczącym acetylfentanylu, po raz pierwszy w Europie zidentyfikowano tę substancję w Polsce w 2014 r. w próbce zawierającej biały proszek, zarekwirowanej przez pracowników urzędu celnego. Dane Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA) przywołują 32 przypadki zgonów związanych z zażyciem acetylfentanylu, do których doszło w 2015 r. na terytorium Polski, Niemiec, Szwecji i Wielkiej Brytanii. W marcu 2014 r. do Systemu Wczesnego Ostrzegania (Early Warning System) zgłoszono 4-fluoro-butyryl-fentanyl, jako nową substancję psychoaktywną po raz pierwszy stwierdzoną w Polsce. Dwa przypadki śmiertelnego zatrucia 4-fluoro-bytyrylfentanylem miały miejsce w Polsce w 2015 r. Obecność 4-fluoro-butyr-fentanylu została wykazano zarówno w materiałach biologicznych pobranych podczas sekcji zwłok, jak i w znalezionych na miejscu zdarzenia płynie i e-papierosie oraz w woreczku zawierającym jasnożółty proszek. Natomiast według danych Narodowego Instytutu Leków 4-fluoro-butyryl-fentanyl pojawił się w Polsce już w 2012 roku. Z pojawieniem się tego związku związany był przypadek zgonu z powodu iniekcji. 4-fluoro-butyryl-fentanyl dodawany był przez jednego ze sprzedawców w promocji do zamawianych „dopalaczy”.
Raporty Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
Analiza raportów światowych instytucji wskazuje na rosnącą tendencję w pojawianiu się nowych nielegalnych substancji chemicznych i wzrost zainteresowania używkami. Zwiększający się odsetek zgonów z powodu przedawkowania fentanyli wzbudził obawy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), która w odpowiedzi na doniesienia opracowuje raporty dotyczące szczególnie niebezpiecznych syntetycznych opioidów. Daje to niewątpliwie asumpt do podejmowania wszelkich działań zmierzających do identyfikacji i wprowadzenia zakazu używania nowych substancji psychoaktywnych, w tym pochodnych fentanylu.
System Wczesnego Ostrzegania
Pomiędzy rokiem 2012 a 2016 do systemu wczesnego ostrzegania Biura Narodów Zjednoczonych ds. Narkotyków i Przestępczości (UNODC EWA) zgłoszonych zostało 17 nowych analogów fentanylu. Występowanie tych związków odnotowano we Wschodniej Azji, Europie i Ameryce Północnej. Są one zazwyczaj produkowane w nielegalnych laboratoriach i sprzedawane w postaci fentanyli pochodzących z poza produkcji farmaceutycznej.
NIelegalna produkcja i nielegalny obrót wyrobów medycznych
Szacuje się, że fentanyle obecne w europejskiej czarnej strefie pochodzą zarówno z produkcji przemysłu narkotykowego, jak i nielegalnego obrotu wyrobami medycznymi. Wśród krajów spoza strefy Unii Europejskiej zajmującymi się produkcją fentanyli na czarny rynek (głównie fentanylu i 3-metylofentanylu) wymienia się Rosję, Białoruś i Ukrainę. Analogi fentanylu pojawiły się na szwedzkim rynku narkotykowym w styczniu 2014 r. W okresie czasu od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2017 r. związki te wykrywano w 422 przypadkach śmiertelnych związanych z przyjmowaniem narkotyków, z czego 213 przypadków dotyczyło samego fentanylu. Nielegalne laboratoria zlokalizowano również m.in. w Rumunii, Grecji, Bułgarii, Portugalii i Słowacji. Na bezprawne wykorzystywanie leków zawierających fentanyl lub jego pochodne składa się m.in. kradzież z aptek, odzysk odpadów szpitalnych, zbyt leków pacjentów i pracowników służby zdrowia, fałszowanie recept. Znacznie częściej proceder ten dotyczy transdermalnych plastrów, w mniejszym stopniu pastylek, tabletek podjęzykowych czy płynów infuzyjnych. Nierzadko postaci leków przyjmowane są niezgodnie z przeznaczeniem. Znane są przypadki iniekcji fentanyli po ekstrakcji z plastrów, inhalacji po podgrzewaniu plastrów w szklanych pojemnikach czy ssania i połykania pociętych fragmentów plastrów.
Fentanyle jako składnik gazów bojowych
Pozamedyczne wykorzystywanie fentanyli obejmuje również wykorzystywanie ich jako gazu bojowego. Najbardziej znanym przypadkiem użycia fentanyli była akcja rosyjskich sił specjalnych, które w październiku 2002 r. użyły gazu bojowego w celu odbicia zakładników z rąk czeczeńskich terrorystów w ataku na moskiewski teatr. Doniesienia mówią o użyciu w akcji m.in. mieszaniny remifentanylu i karfentanylu. Skład ten sugerują wyniki badań odzieży i próbek moczu pobranych od kilku zakładników.
Przedawkowanie związków z grupy fentanyli przyczyną jak przyczyna zgonu
Z powodu popularności pozamedycznego stosowania fentanylu i jego pochodnych, obserwuje się pewien odsetek zgonów powiązanych z przedawkowaniem syntetycznych opioidów. Coraz częściej pojawiają się doniesienia o zatruciach wywołanych butyr-fentanylem. Dane literaturowe opisują przypadek śmierci 44-letniego mężczyzny znalezionego w łazience; na miejscu ujawniono także strzykawki. Analiza toksykologiczna wykazała obecność butyrfentanylu oraz acetylfentanylu. Dodatkowo w obrazie sekcyjnym zaobserwowano obrzęk i przekrwienie płuc. Interesujące są również opisywane w piśmiennictwie naukowym dwa inne przypadki przedawkowania narkotyków z grupy fentanyli. W pierwszym, u 53-letniej kobiety, oznaczono wyłącznie butyr-fentanyl, w stężeniu: krew – 99 ng/ml, krew pobrana z komór serca – 220 ng/ml, mocz – 64 ng/ml. Drugi przypadek dotyczył 45-letniej kobiety, u której w materiale sekcyjnym zidentyfikowano: butyr-fentanyl (krew – 3,7 ng/ml, krew pobrana z komór serca – 9,2 ng/ml, mocz – 2 ng/ml, alkohol etylowy (krew – 0,11 g/dl) oraz alprazolam (krew – 40 ng/ml). W obu przypadkach odnotowano obrzęk płuc z widocznym przekrwieniem i obecnością pienistej cieczy.
autor: dr Katarzyna Tkaczyk-Rymanowska, dr Maciej Rymanowski